Het succes van de geneeskunde is misschien wel het meest tastbaar bij de behandeling van longontsteking bij kinderen - een van de meest voorkomende, ernstige, mogelijk levensbedreigende ziekten, die onder de doodsoorzaken ver van de eerste plaats naar het midden is gegaan en & n

Het succes van de geneeskunde is misschien wel het meest tastbaar bij de behandeling van longontsteking bij kinderen - een van de meest voorkomende, ernstige, mogelijk levensbedreigende ziekten, die onder de doodsoorzaken van de eerste plaats ver naar het midden en zelfs naar het einde van de lijst is gegaan. Maar dit verandert niets aan de ernstige houding ten opzichte van longontsteking, aangezien de goede prognose ervan afhangt van de tijdigheid van de diagnose en de juistheid van de behandelingstactiek.

Allereerst, wat is longontsteking. Sinds 1980 heeft Rusland longontsteking gedefinieerd als 'een acute infectieziekte van het pulmonale parenchym gediagnosticeerd door het respiratory distress syndrome en / of fysieke gegevens in aanwezigheid van focale of infiltratieve veranderingen in de röntgenfoto'. Dit betekent niet dat men geen longontsteking kan diagnosticeren zonder een röntgenfoto. Deze veranderingen zijn echter de "gouden standaard", omdat ze het mogelijk maken om longontsteking - voornamelijk een bacteriële ziekte - te onderscheiden van puur virale laesies van de onderste luchtwegen (bronchitis en bronchiolitis), wat met name wordt bewezen door hun succesvolle behandeling zonder antibiotica.

Diagnostiek

Voor longontsteking is de aanwezigheid van hoest typisch, en andere tekenen van acute luchtwegaandoeningen (ARI) komen vaak voor, evenals in de meeste gevallen een temperatuur> 38 ° C (met uitzondering van atypische vormen in de eerste levensmaanden), zonder behandeling duurt het 3 dagen of langer, dan Net als bij bronchitis wordt bij de helft van de patiënten met longontsteking meestal een temperatuur van 9 / l waargenomen, maar ook bij een derde van de patiënten met acute luchtweginfecties, kroep, acute bronchitis. Dus op zichzelf praat hij niet over een bacteriële infectie en heeft hij geen antibiotica nodig. Maar het aantal leukocyten onder 10,10 9 / l sluit longontsteking niet uit, het is typisch voor longontsteking veroorzaakt door een hemofiele bacil en mycoplasma, en wordt ook vaak waargenomen bij coccalpneumonie in de begindagen van de ziekte. De aantallen leukocytose boven 15,10 9 / l (en / of het absolute aantal neutrofielen ≥10,109 / l en / of steekvormen ≥ 1,5 · 10 9 / l) maken de diagnose longontsteking zeer waarschijnlijk. Hetzelfde geldt voor het verhogen van de ESR boven 30 mm / uur, lagere aantallen sluiten longontsteking niet uit, maar zijn niet ongewoon bij bronchitis..

Van de extra markers van bacteriële infectie helpt C-reactief proteïne (CRP), waarvan de gehaltes> 30 mg / l, evenals procalcitonine gehaltes> 2 ng / ml, 90% virale infectie uit te sluiten bij de diagnose. Maar lage niveaus van deze markers kunnen worden waargenomen bij longontsteking, vaak atypisch, dus hun negatief voorspellende waarde met betrekking tot de diagnose van longontsteking is onvoldoende.

Classificatie

Het belangrijkste classificatieteken van longontsteking is de plaats waar het voorkomt - door de gemeenschap verworven en nosocomiale longontsteking verschillen sterk in etiologie en vereisen daarom verschillende therapeutische benaderingen. Door de gemeenschap verworven longontsteking komt bij een kind voor onder de gebruikelijke levensomstandigheden, nosocomiale longontsteking treedt op na 72 uur in een ziekenhuis of binnen 72 uur na ontslag. Afzonderlijk wordt longontsteking van pasgeborenen geclassificeerd en intra-uteriene longontsteking wordt geclassificeerd als longontsteking die zich in de eerste 72 uur van het leven van een kind heeft ontwikkeld. Er is ook longontsteking geassocieerd met mechanische ventilatie (mechanische ventilatie) (vroeg tot vroeg 72 uur en laat) en longontsteking bij personen met immunodeficiëntie.

Het is praktisch belangrijk om onderscheid te maken tussen typische longontsteking veroorzaakt door coccal of bacteriële flora, ze verschijnen op de röntgenfoto als longhaarden of infiltraten met een vrij homogeen uiterlijk met duidelijke contouren; klinisch zijn dit patiënten met febriele koorts, vaak giftig, vaak met lokale milde rales en een dof percussiegeluid. Atypische longontsteking veroorzaakt door mycoplasma, chlamydia en, zelden, pneumocysten, zien eruit als inhomogene infiltraten zonder duidelijke grenzen of verspreide brandpunten; ze onderscheiden zich door de overvloed aan fijn bubbelende, vochtige rales, crepitatie aan beide kanten, meestal asymmetrisch met een overheersing over de pneumonische focus. De afwezigheid van toxicose is kenmerkend, hoewel de temperatuurreactie kan worden uitgedrukt, zoals bij mycoplasmose, of afwezig is (bij kinderen van 1-6 maanden met chlamydia).

De ernst van longontsteking is te wijten aan toxicose, pulmonale hartziekte, de aanwezigheid van complicaties (pleuritis, toxische toxische shock, focale confluente vorm is beladen met pulmonale vernietiging). Bij een adequate behandeling verdwijnt de meeste ongecompliceerde longontsteking binnen 2-4 weken, gecompliceerd na 1-2 maanden; langdurig beloop wordt gediagnosticeerd bij afwezigheid van omgekeerde dynamiek in de periode van 1,5 tot 6 maanden.

Etiologie van longontsteking

Het wordt met grote moeite ontcijferd, omdat het de pathogeen moet isoleren van normaal steriele omgevingen; daarom begint de behandeling van longontsteking empirisch op basis van gegevens over de frequentie van een bepaalde etiologie op een bepaalde leeftijd met het bijbehorende klinische beeld (zie hieronder). Detectie van pneumotrope (pneumokokken, hemofiele bacil, strepto en stafylokokken) of darmflora, evenals virussen, mycoplasma's, chlamydia, schimmels, pneumocystis in sputum geeft hun rol als pathogeen niet aan, omdat hun vervoer is meer regel dan uitzondering. De toename van antilichaamtiters tegen pneumotrope pathogenen is van relatief belang, zoals vaak wordt waargenomen bij acute luchtweginfecties (polyklonale activering van het immuunsysteem). De detectie van IgM-antilichamen tegen mycoplasma en Chlamydia trachomatis, in mindere mate tegen C. pneumoniae, is betrouwbaarder. De volgende gegevens over de bacteriële etiologie van longontsteking bij kinderen van verschillende leeftijden zijn gebaseerd op onderzoeken om de ziekteverwekker of het antigeen ervan te identificeren in puncties van de long- en pleuraholte, antilichamen tegen chlamydia en mycoplasma, pneumokokken-immuuncomplexen.

Pasgeborenen. Het etiologische spectrum van longontsteking hangt grotendeels af van de aard van de infectie (tabel 1). Vaak is longontsteking van septische oorsprong. Ademhalingsvirussen kunnen alleen infectie van de bovenste luchtwegen of bronchitis veroorzaken, maar worden vaak gecompliceerd door bacteriële longontsteking of het optreden van atelectase en een opgeblazen gevoel in de longen, wat ook voldoet aan de criteria voor longontsteking.

Kinderen van 1-6 maanden. Op deze leeftijd worden vaak twee soorten longontsteking waargenomen. De door C. trachomatis veroorzaakte longontsteking wordt gekenmerkt door een geleidelijk begin zonder koorts, hoest van stockatto, tachypneu, kleine borrelende rales, gebrek aan obstructie, leukocytose (vaak> 30/10 9 / l) en eosinofilie (> 5%), de afbeeldingen tonen veel kleine brandpunten (zoals met miliaire tuberculose). Een geschiedenis van vaginale afscheiding bij de moeder en conjunctivitis in de eerste levensmaand. Stafylokokkenpneumonie buiten het ziekenhuis komt zelden voor - bij kinderen van de eerste levensmaanden en immunodeficiëntie komen nosocomiale ziekten vaak voor als gevolg van stammen die resistent zijn tegen penicilline en vaak tegen methicilline. Bij aerogene infectie in de longen komen drainagehaarden voor met een neiging tot necrose, met sepsis, een laesie in het interstitium, gevolgd door de vorming van abcessen. Leukocytose> 25 · 10 9 / L is kenmerkend. Aspiratiepneumonie kan zich manifesteren als acuut, met toxicose, koorts, kortademigheid of als laag symptoom met een beeld van bronchitis. Het bacteriële proces wordt veroorzaakt door darmflora, vaak multiresistent (Proteus spp., K. pneumoniae, P. aeruginosa), evenals anaëroben. De lokalisatie is de rechter, zelden linker bovenkwab; in de omgekeerde ontwikkelingsfase heeft het de vorm van een inhomogene schaduw, vaak met een holle ondergrens. De resolutie van longontsteking is lang. De diagnose bevestigt de detectie van dysfagie (observatie van voeding!), Een röntgencontraststudie van de slokdarm onthult reflux en afwijkingen van de slokdarm.

Door de gemeenschap verworven longontsteking in de eerste levensweken treedt meestal op bij infectie door een ouder kind in het gezin en wordt veroorzaakt door coccal of bacteriële flora. Op deze leeftijd komt longontsteking door immunodeficiëntie en cystische fibrose vaak voor, dus alle kinderen met longontsteking moeten in deze richting worden onderzocht.

Op de leeftijd van 6 maanden tot 5 jaar is de meeste longontsteking typisch, ze worden veroorzaakt door pneumokokken, 5-10% wordt veroorzaakt door type b hemophilus influenzae; slechts 10-15% met mycoplasma en C. pneumoniae. Pneumokokkenpneumonie kan ongecompliceerd optreden bij matige toxicose, maar op deze leeftijd gaat het vaak gepaard met de vorming van grote brandpunten met daaropvolgende vernietiging en de vorming van intrapulmonale holtes, vaak vergezeld van pleuritis. Typische croupous pneumonie komt vaak voor bij adolescenten. Longontsteking veroorzaakt door hemofiele bacil type b komt bijna alleen voor tot de leeftijd van 5 jaar, het gaat gepaard met een homogeen infiltraat met pleuritis en vernietiging. Vermoed dat het helpt bij lage leukocytose en ESR, hemorragisch exsudaat. Streptokokkenpneumonie veroorzaakt door hemolytische streptokokken van groep A ontwikkelt zich lymfogeen vanuit de focus in de keel - vaker bij kinderen van 2 tot 7 jaar oud. Kenmerkend is een uitgesproken interstitiële component met foci in beide longen (vaak met gaatjes) en pleuritis. Het klinische beeld met een snel begin is niet te onderscheiden van dat bij pneumokokkenpneumonie..

Kinderen en jongeren van 5-17 jaar. Op deze leeftijd blijft pneumococcus bijna de enige veroorzaker van typische longontsteking, die slechts 40-60% van alle longontsteking uitmaakt, terwijl de resterende longontsteking atypisch is, veroorzaakt door mycoplasma en chlamydia. M. pneumoniae veroorzaakt tot 45% van alle longontsteking bij adolescenten. Kenmerk: hoest, een massa kleine borrelende rales, vaak asymmetrische, conjunctivale roodheid met schaarse catarrale symptomen, inhomogeen infiltraat, normaal aantal witte bloedcellen en licht verhoogde ESR; temperaturen boven 39 ° C worden meestal gecombineerd met een milde aandoening, wat vaak leidt tot late (op de 9-12e dag) behandeling. C. pneumoniae veroorzaakt op deze leeftijd 15-25% van de longontsteking, soms wordt het gecombineerd met faryngitis en cervicale lymfadenitis; gekenmerkt door koorts, de ontwikkeling van bronchospasmen. Bloedveranderingen zijn niet kenmerkend. Zonder behandeling stroomt het lang. Diagnostische criteria zijn niet ontwikkeld; antilichamen van de IgM-klasse (micro-ELISA) in een titer van 1: 8 en hoger, IgG - 1: 512 en hoger, of een viervoudige verhoging van hun titer spreken voor deze etiologie..

Complicaties van longontsteking. Pneumokokken van een aantal serotypen, stafylokokken, H. influenzae type b, BHSA, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, vertandingen veroorzaken synpneumonische etterende pleuritis en infiltraties van vroege suppuratie met vernietigingsholtes in de longen. Een afname van de immuunreactie (primaire immunodeficiëntie, prematuriteit, ernstige hypotrofie) of de effectiviteit van het reinigen van de bronchiën (cystische fibrose, vreemd lichaam, voedselaspiratie, enz.) Compliceren het proces. Voordat het abces wordt geleegd, gaat ettering gepaard met aanhoudende koorts en neutrofiele leukocytose, het wordt vaak gecombineerd met sereus-fibrineuze metapneumonische pleuritis, die een immunopathologisch karakter heeft; het wordt gekenmerkt door een koorts van 5–7 dagen, een toename van de ESR in de 2e week van de ziekte.

Ademhalingsfalen is kenmerkend voor verspreide processen (pneumocystose, chlamydia bij kinderen van 0-6 maanden). Toxische complicaties (aandoeningen van het centrale zenuwstelsel, hart, microcirculatie, zuur-base conditie, gedissemineerde intravasculaire coagulatie (DIC)) zijn afhankelijk van de ernst van het proces en de geschiktheid van de therapie. Ze moeten worden onderscheiden van compenserende verschuivingen (hypercoagulatie, oligurie, verminderd circulerend bloedvolume met minder dan 25%, hemoglobine- en serumijzergehaltes, gecompenseerde acidose), waarvan de correctie onpraktisch is en gevaarlijk kan zijn.

Bij de tactiek van het voorschrijven van antibacteriële geneesmiddelen voor longontsteking moet rekening worden gehouden met de waarschijnlijke etiologie van de ziekte. Hoewel beweringen van een aantal auteurs over de onmogelijkheid om de ethologie van longontsteking nauwkeurig te bepalen op basis van klinische en radiologische gegevens waar zijn, kan een kinderarts aan het bed van de patiënt toch in de meeste gevallen een cirkel van waarschijnlijke pathogenen schetsen (in ieder geval 'typisch' en 'atypisch') en het juiste medicijn voorschrijven spectrum. De effectiviteit van het medicijn wordt geschat door de temperatuur te verlagen tot onder 38 ° C na 24-36 uur behandeling (in gecompliceerde vormen, na 2-3 dagen met verbetering in conditie en lokale status).

Pasgeborenen (tabel 2). Ampicilline (of amoxicilline / clavulanaat) wordt gebruikt in combinatie met aminoglycoside of cefalosporine van de derde generatie voor empirische behandeling van longontsteking die optrad in de eerste 3 dagen na de bevalling (inclusief mechanische ventilatie). Latere nosocomiale pneumonieën vereisen de introductie van aminoglycosiden, vancomycine in combinatie met cefalosporines en ceftazidime, cefoperazon of imipenem / cilastatine bij het plateren van pseudomonaden.

Kinderen van 1-6 maanden. De geneesmiddelen bij uitstek voor atypische longontsteking (meestal chlamydia) zijn macroliden. Azithromycin is effectief zowel bij een dosis van 10 mg / kg / dag gedurende 5 dagen als als een dosis van 30 mg / kg. Gezien de gevaren van pylorusstenose bij kinderen van 0-2 maanden die erytromycine en azithromycine gebruiken, is het gebruik van macroliden met 16 leden (midecamycine 50 mg / kg / dag, josamycine 30-50 mg / kg / dag, spiramycine 150.000 IE / kg / dag) gerechtvaardigd minder uitgesproken prokinetisch effect; de cursus duurt 7-10 dagen. Aangezien pneumocystose een soortgelijk klinisch beeld heeft, is het bij macrolide-inefficiëntie aangewezen om co-trimoxazol toe te dienen (10-15 mg / kg / dag voor trimethoprim). Voor typische longontsteking is het handig om IV-therapie met amoxicilline / clavulanaat (90 mg / kg / dag), iv of IM cefuroxim (50 mg / kg / dag), cefotaxime (100 mg / kg / dag) of ceftriaxon te gebruiken 80 mg / kg / dag) om zowel de waarschijnlijke gramnegatieve flora als pneumokokken te onderdrukken.

Kinderen ouder dan 6 maanden (tabel 3). In ernstige gevallen, waaronder gecompliceerde longontsteking, het antibioticum wordt parenteraal toegediend en wordt met spoed in het ziekenhuis opgenomen; Beta-lactam-preparaten worden voornamelijk gebruikt; wanneer het effect optreedt, worden ze vervangen door orale. De ernst wordt aangegeven door de aanwezigheid van ten minste een van de volgende symptomen bij een patiënt, ongeacht het temperatuurniveau:

Bij ongecompliceerde door de gemeenschap verworven longontsteking - bij afwezigheid van de bovengenoemde tekenen van ernst - en bij twijfel bij de diagnose van milde patiënten, kan de start van de behandeling worden uitgesteld tot radiologische bevestiging. Orale medicijnen worden gebruikt, hun keuze wordt bepaald door de aard van longontsteking. Met tekenen van typische longontsteking worden bètalactampreparaten voorgeschreven, met atypische macroliden. Evalueer in twijfelgevallen het effect van de behandeling na 24-36 uur en verander indien nodig het medicijn of, indien het onmogelijk is om te evalueren, 2 medicijnen van verschillende groepen tegelijk voor te schrijven. Het bereiken van het effect van de benoeming van macroliden duidt niet noodzakelijkerwijs op het atypische karakter van longontsteking, omdat ze (hoewel niet in alle gevallen) inwerken op pneumokokken. De behandelingsduur van ongecompliceerde vormen is 5-7 dagen (2-3 dagen na een temperatuurdaling). Bij pneumocystose (vaak bij met hiv geïnfecteerde mensen) wordt co-trimoxazol gebruikt in een dosis van 20 mg / kg / dag (berekening volgens trimethoprim).

Van de preparaten voor orale toediening zijn antibiotica die verkrijgbaar zijn in de Solutab-doseringsvorm - de zogenaamde dispergeerbare tabletten - van bijzonder belang vandaag. Deze omvatten Flemoxin (amoxicilline), Flemoclav (amoxicilline / clavulaanzuur), Vilprafen (josamycine) en Unidox (doxycycline). Antibiotica in de vorm van Solutab stellen u in staat om een ​​toedieningsmethode te kiezen die geschikt is voor elke patiënt (ze kunnen in hun geheel worden ingenomen of opgelost in water), bieden de hoogste biologische beschikbaarheid onder analogen geproduceerd in vaste doseringsvorm, ze zijn veel eenvoudiger dan suspensies in voorbereiding en opslag. Het gebruik van amoxicilline / clavulanaat in de vorm van Solutab kan de incidentie van diarree die kenmerkend is voor deze groep antibiotica aanzienlijk verminderen.

Bij het kiezen van een medicijn voor de behandeling van nosocomiale pneumonie (tabel 4), moet eerdere therapie worden overwogen; optimale behandeling volgens bacteriologische gegevens. Fluoroquinolonen worden gebruikt bij personen> 18 jaar oud, bij kinderen - alleen om gezondheidsredenen. Bij anaërobe processen worden amoxicilline / clavulaanzuur, metronidazol gebruikt, met schimmelfluconazol.

Andere soorten therapie. In de acute periode eten kinderen praktisch niet; Eetlust is een teken van verbetering. Vitaminen die vóór de ziekte met ondervoeding worden toegediend.

Naleving van het drinkregime (1 l / dag of meer), orale hydratatie is vereist. Intraveneuze vochttoediening is in de meeste gevallen niet geïndiceerd, als het nodig is om geneesmiddelen aan een ader toe te dienen, mag het totale vloeistofvolume niet hoger zijn dan 20-30 ml / kg / dag; kristalloïde infusies van meer dan 50-80 ml / kg / dag zijn beladen met de ontwikkeling van longoedeem type 2.

Bij patiënten met massief infiltraat, purulente pleuritis (cytose> 5.000), hyperleukocytose, is toediening van antiproteasen (Contrical, Gordox) gerechtvaardigd om vernietiging te voorkomen - maar alleen in de eerste 2-3 dagen van de ziekte In het geval van de ontwikkeling van DIC (meestal in combinatie met verminderde microcirculatie) - marmering van de huid, koude ledematen bij hoge temperatuur) de benoeming van heparine iv of s / c (200-400 E / kg / dag in 4 doses), Reopoliglyukin - 15-20 ml / kg / dag, bicarbonaat, steroïden is geïndiceerd. Infectieus-toxische shock vereist de introductie van vasotone medicijnen (adrenaline, mesatone), steroïden en de strijd tegen DIC. Plasmoferese is effectief. Na het ledigen sluiten de intrapulmonale holtes gewoonlijk; nu is het zelden nodig om de toevlucht te nemen tot de drainage van gespannen holtes volgens Monaldi of occlusie van de leidende bronchus.

Behandeling van dysfagie bij zuigelingen met aspiratiepneumonie omvat de selectie van een voedingspositie, voedseldichtheid, tepelopening. Als deze maatregelen mislukken, voeden via een buis of gastrostomie, waardoor gastro-oesofageale reflux wordt geëlimineerd. Antibiotica worden voorgeschreven in de acute periode (beschermde penicillines, cefalosporines van de II - III generatie met aminoglycosiden), zonder verergering, zelfs bij een overvloed aan sputum en piepende ademhaling, worden ze niet toegediend. Hypersecretie van slijm wordt verminderd met antihistaminica in kuren tot 2 weken..

Sinpneumonische pleuritis vereist geen speciale doeleinden, intrapleurale toediening van antibiotica is ongepast, drainage vereist compressie van de long (zelden) en snelle accumulatie van exsudaat na 1-2 herhaalde puncties (inefficiëntie van antibiotica). Metapneumonische pleuritis vereist geen versterkte antibioticatherapie, terwijl de temperatuurgolven niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen (ibuprofen, diclofenac), steroïden (prednison 1 mg / kg / dag) gedurende 2-5 dagen worden gehandhaafd. Drainage wordt niet getoond, resorptie van fibrine bevordert fysiotherapie.

Talrijke aanbevelingen over de zogenaamde pathogenetische therapie van longontsteking - immunomodulatoren, "ontgifting", "stimulerende", "herstellende" geneesmiddelen zijn niet gebaseerd op bewijs en verbeteren de uitkomst van longontsteking niet, ze verhogen alleen de behandelingskosten en creëren een risico op complicaties. De introductie van eiwitpreparaten is gerechtvaardigd in het geval van hypoproteïnemie, erytrocytenmassa - met een verlaging van het hemoglobinegehalte

V. K. Tatochenko, doctor in de medische wetenschappen, professor

Longontsteking bij kinderen

Longontsteking bij kinderen is een acuut of chronisch ontstekingsproces van een bacteriële of virale etiologie dat de lagere luchtwegen aantast. De ziekte is wijdverbreid en wordt waargenomen met een frequentie van 522,8 gevallen per 100.000 kinderen onder de 14 jaar. In de herfst-winterperiode neemt de incidentie toe.

Longontsteking bij kinderen is een urgent probleem van pediatrische pulmonologie en pediatrie, omdat, ondanks alle verworvenheden van farmacotherapie, de ziekte vaak gepaard gaat met de ontwikkeling van gevaarlijke complicaties, waaronder complicaties die tot de dood kunnen leiden.

Risicofactoren en oorzaken van longontsteking bij kinderen

Er zijn een aantal factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van longontsteking bij kinderen. Deze omvatten:

  • recente acute respiratoire virale infectie;
  • nierfalen;
  • hart-en vaatziekten;
  • chronische obstructieve longziekte;
  • taaislijmziekte;
  • diabetes;
  • ziekten en verwondingen van het centrale zenuwstelsel;
  • krampachtige aanvallen;
  • verminderd bewustzijn;
  • prematuriteit;
  • verstikking;
  • ondervoeding;
  • immunodeficiëntie voorwaarden;
  • chronische infectiehaarden in het lichaam (tonsillitis, sinusitis, carieuze tanden);
  • hypothermie;
  • spanning;
  • vroege postoperatieve periode;
  • mechanische ventilatie.

De oorzaken van longontsteking bij kinderen worden grotendeels bepaald door de infectieomstandigheden en de leeftijd van het kind. Bij pasgeborenen is longontsteking meestal het gevolg van intra-uteriene of nosocomiale infectie. De meest voorkomende pathogenen van aangeboren longontsteking bij kinderen zijn:

  • chlamydia
  • cytomegalovirus;
  • Varicella Zoster-virus (de veroorzaker van waterpokken en gordelroos);
  • herpes simplex-virus type 1 of 2.

Ziekenhuispneumonie bij pasgeborenen veroorzaakt meestal:

  • Klebsiella;
  • E coli;
  • Staphylococcus aureus;
  • hemolytische streptokok van groep B..

Bij pasgeborenen (voldragen en premature) spelen mazelen, para-influenza, influenza en respiratoire syncytiële virussen een belangrijke rol bij de ontwikkeling van longontsteking. Bij kinderen van het eerste levensjaar wordt in 70-80% van de gevallen door de gemeenschap verworven longontsteking veroorzaakt door pneumokokken. Significant minder waarschijnlijk als veroorzakers van de ziekte zijn moraxella, hemofiele bacil.

Bij langdurige longontsteking bij kinderen is er een hoog risico op het ontwikkelen van chronische obstructieve longziekte.

Bij kleuters zijn de traditionele ziekteverwekkers:

  • Staphylococcus aureus;
  • Pseudomonas aeruginosa;
  • enterobacter;
  • Klebsiella;
  • Proteus;
  • E coli;
  • haemophilus influenzae.

In de structuur van de incidentie van longontsteking bij schoolkinderen neemt het aandeel van atypische vormen van de ziekte veroorzaakt door chlamydiale of mycoplasma-infectie toe.

De infectie dringt in de longen in de regel via een aerogene route door, d.w.z. tijdens het inademen van met pathogene microflora geïnfecteerde lucht. Intra-uteriene longontsteking wordt veroorzaakt door aspiratie van vruchtwater in combinatie met intra-uteriene infectie.

Bij jonge kinderen wordt vaak aspiratiepneumonie waargenomen, waarvan de basis van het pathologische ontwikkelingsmechanisme is:

  • dysfagie;
  • braken
  • gastro-oesofageale reflux;
  • gebruikelijke aspiratie van voedsel met constante regurgitatie;
  • microaspiratie van de secretie van de nasopharynx.

Longontsteking bij kinderen kan onder meer worden veroorzaakt door de introductie van pathogene flora in de longen door de bloedstroom van een andere infectiebron in het lichaam (hematogene route).

Predisponerende factoren voor het optreden van ziekenhuispneumonie zijn kunstmatige beademing van de longen, bronchoscopie, inademing, bronchoalveolaire lavage, tracheale aspiratie.

De ontwikkeling van een bacteriële infectie in de longen wordt vaak voorafgegaan door een virale infectie met schade aan de slijmvliezen van de luchtwegen, verminderde barrièrefunctie, verminderde lokale immuniteit, verhoogde secretie van slijm en verminderde slijmvliesklaring. Hierdoor ontstaan ​​gunstige omstandigheden voor het binnendringen van pathogene bacteriën in terminale bronchiolen. Hier begint het ontstekingsproces, dat zich vanaf de wanden van de bronchiolen uitbreidt tot het pulmonale parenchym, d.w.z. eigenlijk longweefsel.

In aangetaste bronchiolen hoopt het sputum zich op en bevat een aanzienlijke hoeveelheid pathogenen. Tijdens een hoest gaat het door grote bronchiën naar andere terminale bronchiolen, waardoor ook een ontstekingsproces ontstaat. De vorming van de inflammatoire focus wordt grotendeels bevorderd door obstructie van de bronchiën, wat leidt tot het verschijnen van hypoventilatieplaatsen in het longweefsel.

Het ontstekingsproces in de longen gaat gepaard met verminderde microcirculatie, infiltratie van parenchyma en de vorming van interstitieel oedeem. Dit veroorzaakt een schending van de gasuitwisseling, wat op zijn beurt leidt tot hypercapnie, hypoxemie en respiratoire acidose. Klinisch manifesteren deze veranderingen zich door acuut ademhalingsfalen.

Vormen van de ziekte

In de klinische praktijk houdt de classificatie van longontsteking bij kinderen rekening met de oorzaak van de ziekte, de duur en ernst ervan, röntgenmorfologische kenmerken, infectieomstandigheden.

In overeenstemming met de infectieomstandigheden is longontsteking bij kinderen onderverdeeld in de volgende typen:

  • aangeboren (intra-uteriene) - symptomen van de ziekte treden op in de eerste 72 uur van het leven van een baby;
  • neonataal - ontwikkelen bij kinderen van de eerste levensmaand, maar niet eerder dan 72 uur na de geboorte;
  • ziekenhuis (nosocomiaal) - deze groep omvat longontsteking die is ontstaan ​​toen het kind in het ziekenhuis lag (niet eerder dan 72 uur vanaf het moment van ziekenhuisopname) of binnen 72 uur na het moment van ontslag;
  • huis (gemeenschap verworven) - ontwikkelen buiten de muren van een medische instelling, meestal als een complicatie van SARS.

Ziekenhuispneumonie wordt gekenmerkt door een ernstig beloop en veelvuldige ontwikkeling van complicaties, wat wordt verklaard door de resistentie van de microflora waardoor ze de meeste antibacteriële geneesmiddelen kregen.

Afhankelijk van de oorzaak van longontsteking bij kinderen, zijn ze onderverdeeld in bacterieel, viraal, parasitair, schimmel, chlamydiaal, mycoplasma en gemengd.

Er is een specifieke profylaxe van pneumokokkenpneumonie ontwikkeld. Het bestaat uit het instellen van een vaccin tegen longontsteking voor kinderen, vooral kinderen die risico lopen, die hen kunnen beschermen tegen infectie met pneumokokken.

Op basis van röntgenmorfologische kenmerken worden de volgende vormen van longontsteking bij kinderen onderscheiden:

  1. Focal (focale afvoer). In een of meer segmenten van de long bevinden zich infiltratiehaarden met een diameter tot 1 cm Ontsteking is catarraal van aard en gaat gepaard met de vorming van sereus exsudaat in de longblaasjes. In die gevallen waarin verschillende afzonderlijke inflammatoire brandpunten met elkaar versmelten, praten ze over een focale drain-vorm van de ziekte. In dit geval kan de laesie een aanzienlijke omvang krijgen en soms zelfs een hele lob van de long innemen.
  2. Gesegmenteerd. Ontsteking dekt onmiddellijk een heel segment van de long en wordt de oorzaak van de atelectase (verzakking). De ziekte heeft vaak een langdurig of chronisch beloop, met als gevolg vervormende bronchitis of longfibrose.
  3. Croupous. Infectieus-allergische ontsteking met een snel verloop is kenmerkend, dat in zijn ontwikkeling verschillende opeenvolgende stadia doorloopt (getij, rode voogdij, grijze voogdij, resolutie). Bij kroeppneumonie bij kinderen is het pathologische proces gelokaliseerd sublobair of lobair en beïnvloedt het borstvlies, wat leidt tot de ontwikkeling van pleuropneumonie.
  4. Interstitial. De veroorzakers zijn schimmels, virussen, pneumocysten. De patiënt heeft proliferatie en infiltratie van het bindweefsel (interstitiële) longweefsel, dat focaal of diffuus is.

Volgens de ernst van het klinische beloop van longontsteking bij kinderen, zijn ze onderverdeeld in ongecompliceerd en gecompliceerd, vergezeld van de ontwikkeling van cardiovasculaire aandoeningen, de vorming van septische foci, longabces of gangreen, pleuritis, longoedeem, ademhalingsfalen.

Volgens de duur van de cursus wordt acute en langdurige longontsteking bij kinderen onderscheiden. De resolutie van acute longontsteking treedt binnen 4-6 weken op. Klinische en radiologische tekenen van een ontstekingsproces in de longen met een langdurig beloop van longontsteking houden langer dan 6 weken aan.

Symptomen van longontsteking bij kinderen

Het klinische beeld van longontsteking bij kinderen wordt bepaald door de vorm van de ziekte. Focale longontsteking is meestal een complicatie van SARS en ontwikkelt zich 5-7 dagen na het begin van SARS. In dit geval zijn tekenen van longontsteking bij kinderen:

  • verhoging van de lichaamstemperatuur tot 38-39 ° C;
  • slaapstoornissen;
  • lethargie;
  • algemene zwakte;
  • gebrek aan eetlust;
  • bleekheid van de huid;
  • aanhoudend spugen of braken (bij zuigelingen);
  • kortademigheid;
  • hoesten (eerst is de ziekte droog en daarna nat).

Voor focale confluente vorm van longontsteking is een ernstiger verloop kenmerkend. Bij kinderen verschijnt cyanose van het periorale gebied; hulpspieren nemen deel aan het ademen. Vaak gaat de ziekte gepaard met de ontwikkeling van pleuritis, toxisch syndroom en ademhalingsfalen..

Segmentale longontsteking bij kinderen wordt gekenmerkt door koorts, ademhalingsfalen en intoxicatiesyndroom van verschillende ernst. Dit type longontsteking is vatbaar voor een langdurig verloop met de vorming van bronchiëctasieën en fibrolectectasen.

Croupous longontsteking bij kinderen begint plotseling en gaat verder met een snelle toename van de symptomen:

  • een verhoging van de lichaamstemperatuur tot koortswaarden (boven 38 ° C), vergezeld van enorme koude rillingen;
  • pijn op de borst, verergerd door diepe inademing en hoesten;
  • ernstig ademhalingsfalen;
  • hoesten sputum van een roestige kleur, die wordt veroorzaakt door een bijmenging van bloed.

Bij kinderen van de eerste levensjaren kan croupeuze longontsteking ook gepaard gaan met de ontwikkeling van een abdominaal syndroom, dat wordt gekenmerkt door buikpijn, misselijkheid, braken, milde symptomen van peritoneale irritatie.

In het klinische beeld van interstitiële longontsteking bij kinderen prevaleren:

  • ademhalingsdepressie;
  • pijnlijke, paroxismale hoest met moeilijk te scheiden sputum;
  • nasolabiale driehoek cyanose;
  • kortademigheid.

Bij ernstige longontsteking kunnen tekenen van hartfalen in het rechterventrikel optreden (verlaagde bloeddruk, verhoogde hartslag, acrocyanose, zwelling van de halsader en pulsatie, enz.).

Diagnostiek

Diagnose van longontsteking bij kinderen wordt uitgevoerd op basis van het kenmerkende klinische beeld van de ziekte, gegevens van lichamelijk onderzoek (crepitus of kleine borrelende rales, zwakke ademhaling, verkorting van percussiegeluid worden gedetecteerd) en de resultaten van laboratorium- en instrumenteel onderzoek, waaronder:

  • algemene bloedtest (gevonden leukocytose, versnelde ESR, verschuiving van de leukocytenformule naar links);
  • bacteriologische bloedtesten om de ziekteverwekker te identificeren en de gevoeligheid voor antibiotica te bepalen - een positief resultaat wordt waargenomen bij ongeveer 30% van de kinderen met door de gemeenschap verworven longontsteking, vooral als bloed werd afgenomen voordat de antibioticatherapie werd gestart;
  • Gramkleuring bacterioscopisch onderzoek van sputum;
  • bacteriologisch onderzoek van sputum met de definitie van een antibioticogram;
  • onderzoek naar de immuunstatus - uitgevoerd wanneer wordt vermoed dat een kind een immuundeficiëntie heeft;
  • thoraxfoto van de borstorganen (secties van longweefselinfiltratie met verschillende lokalisatie, grootte en vorm worden gedetecteerd);
  • thoraxfoto in rugligging - geïndiceerd voor de detectie van pleuritis of empyeem;
  • computertomografie van de longen - uitgevoerd als er een vermoeden bestaat van een neoplasma of de ontwikkeling van een destructief proces;
  • bronchoscopie - geïndiceerd voor een langdurig ziektebeloop, vermoedelijke aanwezigheid van een neoplasma of longbloeding;
  • studie van de functie van externe ademhaling - maakt differentiële diagnose mogelijk met respiratory distress syndrome.

Longontsteking bij kinderen vereist differentiële diagnose met bronchiolitis, acute bronchitis, cystische fibrose, tuberculose, longcontusie, overgevoelige pneumonitis, pulmonale vasculitis.

Longontsteking komt voor met een frequentie van 522,8 gevallen per 100.000 kinderen onder de 14 jaar. In de herfst-winterperiode neemt de incidentie toe.

Behandeling van longontsteking bij kinderen

Indicaties voor ziekenhuisopname van kinderen met longontsteking in een ziekenhuis:

  • ernstig ademhalingsfalen;
  • betrokkenheid bij het pathologische proces van meer dan twee longkwabben;
  • kindertijd en vroege kinderjaren;
  • ernstige encefalopathie;
  • pleuritis;
  • chronische luchtwegaandoeningen, zoals bronchiale astma;
  • aangeboren hartafwijkingen en grote vaten;
  • ernstige nierziekte (pyelonefritis, glomerulonefritis);
  • immunodeficiëntie.

In de acute periode krijgen kinderen strikte bedrust, rationele drinkbelasting en voeding voorgeschreven. Voedsel wordt 6-7 keer per dag ingenomen. Vloeibare of puree gerechten worden aanbevolen. Het dieet moet een voldoende hoeveelheid proteïne bevatten die overeenkomt met de leeftijdsbehoeften van het zieke kind en een hoog gehalte aan vitamine A, C en groep B. Beperk de hoeveelheid natriumchloride en koolhydraten. Het dieet moet voedingsmiddelen bevatten die bevatten:

  • calciumzouten (melk, kefir, yoghurt, kwark, milde kaas);
  • Vitamine P (citroenen, zwarte bessen, rozenbottels, appelbessen);
  • B-vitamines (vlees, vis, gist, afkooksel van tarwezemelen);
  • nicotinezuur (kaas, eieren, witte kip);
  • vitamine A en caroteen (rood en oranje fruit, bessen en groenten).

Goed georganiseerde therapeutische voeding speelt een belangrijke rol bij de uitgebreide behandeling van longontsteking bij kinderen. Het helpt de regeneratie van het epitheel van de luchtwegen te versnellen, voorkomt antibioticumonderdrukking van de normale darmmicroflora en versnelt daardoor het genezingsproces van het kind.

Empirische antibioticatherapie wordt voorgeschreven onmiddellijk nadat de diagnose is gesteld (er worden breedspectrum antibacteriële geneesmiddelen gebruikt). Na het verkrijgen van de resultaten van bacteriologische onderzoeken en antibiogrammen, wordt het antibioticum vervangen door het meest effectieve voor dit geval. Meestal worden bètalactams, cefalosporines, macroliden, fluorochinolonen en imipenems gebruikt bij de behandeling van longontsteking bij kinderen. Als de therapie niet binnen 36-48 uur tot een significante verbetering leidt, moet het antibioticum worden vervangen door een ander, behorend tot een andere farmacologische groep.

De pathogenetische en symptomatische behandeling van longontsteking bij kinderen bestaat uit het gebruik van:

  • antihistaminica;
  • luchtwegverwijders;
  • mucolytica;
  • steroïdeloze ontstekingsremmers.

Kinderen met ernstige cyanose, kortademigheid, hypoxie ondergaan zuurstoftherapie.

Na normalisatie van de temperatuur worden fysiotherapeutische procedures getoond (percussie en algemene borstmassage, inhalatie, elektroforese, inductothermie, microgolf), fysiotherapie-oefeningen om congestie in de longen te voorkomen.

Mogelijke gevolgen en complicaties

Longontsteking bij kinderen kan leiden tot de ontwikkeling van een aantal ernstige complicaties:

  • Long abces
  • longgangreen;
  • pleuraal empyeem;
  • besmettelijke giftige shock;
  • pleuritis;
  • respiratory distress syndrome;
  • cardiovasculair falen;
  • DIC;
  • sepsis;
  • meervoudig orgaanfalen.

Voorspelling

De meeste gevallen van longontsteking bij kinderen, mits tijdig gediagnosticeerd en adequate therapie, resulteren in volledig herstel. Bij een langdurig verloop van de ziekte is het risico op het ontwikkelen van chronische obstructieve longziekte hoog. Een ongunstige prognose in de volgende gevallen:

  • het ontstekingsproces in het longweefsel wordt veroorzaakt door een zeer virulente en agressieve microbiële flora;
  • de ziekte verloopt tegen de achtergrond van immunodeficiëntie, ernstige somatische pathologie;
  • ontwikkeling van etterende-destructieve complicaties.

Preventie

Er is een specifieke profylaxe van pneumokokkenpneumonie ontwikkeld. Het bestaat uit het instellen van een vaccin tegen longontsteking voor kinderen, vooral kinderen die risico lopen, die hen kunnen beschermen tegen infectie met pneumokokken. Dit vaccin beschermt tegen een aantal ziekten veroorzaakt door pneumokokkeninfectie (Streptococcus pneumoniae), waaronder niet alleen longontsteking, maar ook endocarditis, otitis media, meningitis, etterende artritis.

Niet-specifieke preventie van longontsteking is het uitvoeren van algemene maatregelen om de immuniteit van het kind te vergroten:

  • goede kinderopvang;
  • verhardingsprocedures;
  • goede voeding, aangepast aan de leeftijdsbehoeften;
  • tijdige en adequate behandeling van elke ziekte.

Na longontsteking moeten kinderen een jaar lang bij een kinderarts worden geregistreerd. Afmelding wordt alleen uitgevoerd na onderzoek (röntgenfoto van de borst, algemene bloedtest), onderzoek van het kind door een otolaryngoloog, immunoloog, allergoloog en longarts.

Longontsteking bij kinderen en adolescenten

MD, prof. Samsygina G.A., hoofd. Afdeling Kinderziekten № 1 Pediatrische Faculteit van de Russische Staats Medische Universiteit. N.I. Pirogova, geëerde doctor in Rusland

Longontsteking - een acute infectieziekte, voornamelijk van bacteriële aard - is een oude, lang bekende en voor altijd nieuwe, beter bijgewerkte ziekte. Longontsteking wordt gekenmerkt door focale laesies van de respiratoire delen van de longen, de aanwezigheid van ademhalingsstoornissen en intraalveolaire exsudatie, evenals infiltratieve veranderingen in longfoto's.

Momenteel is het gebruikelijk om longontsteking te verdelen, afhankelijk van de omstandigheden waaronder ze voorkomen, in gemeenschap verworven (thuis) en nosocomiaal (ziekenhuis, nosocomiaal). Onder door de gemeenschap verworven longontsteking, die overigens de overhand heeft, wordt verstaan ​​een acute infectieziekte van het longparenchym dat zich ontwikkelde onder de gebruikelijke omstandigheden van het bestaan ​​van een kind of adolescent. Dit artikel is gewijd aan de problemen van door de gemeenschap verworven longontsteking of, zoals ze gewoonlijk worden genoemd, gewoon longontsteking bij kinderen.

Longontsteking komt voor in verschillende leeftijden van de kindertijd met verschillende frequenties. Er zijn twee pieken bij de diagnose van longontsteking. De eerste en hoogste piek treedt op in de vroege kinderjaren en voorschoolse leeftijd, wanneer longontsteking wordt vastgesteld bij ongeveer 40 van de 1000 kinderen. De tweede, lagere, wordt bepaald op de middelbare school en de tienerleeftijd. De diagnose longontsteking wordt gesteld in ongeveer 10 gevallen per 1000 kinderen / 1, 2 /. Deze dynamiek van de incidentie is niet toevallig. Het weerspiegelt de kritieke periode van de ontwikkeling van het longsysteem (begint op de leeftijd van 18 maanden en valt op de leeftijd van 2-3 jaar / 3 /), de uitbreiding van de contacten van het kind met de buitenwereld, wat bijdraagt ​​tot infectie en, op de middelbare school en adolescentie, samenvalt met de endocrinologische en immunologische herstructurering van de adolescent.

Sterfte aan longontsteking (samen met influenza) in de Russische Federatie bedraagt ​​gemiddeld 13,1 per 100 duizend mensen. Bovendien wordt het hoogste sterftecijfer waargenomen in de eerste vier levensjaren van kinderen (30,4 per 100 duizend van de bevolking), het laagste (0,8 per 100 duizend van de bevolking) wordt geregistreerd op de leeftijd van 10-14 jaar. Tijdens de tweede stijging van de incidentie, d.w.z. op de leeftijd van 15-19 jaar is er een lichte stijging van de sterfte door longontsteking (tot 2,3 per 100 duizend mensen) / 4 /.

Volgens klinische en radiologische gegevens kan longontsteking de lob (lobair), segment of segmenten (segmentaal of polisegmentaal), longblaasjes of groepen longblaasjes (focale longontsteking) aantasten, waaronder grenzend aan de bronchiën (bronchopneumonie) of interstitiaal weefsel (interstitiële pneumonie). Meestal worden deze verschillen onthuld tijdens röntgenonderzoek van patiënten / 5, 6, 7 /.

Volgens de ernst van de cursus wordt de ernst van longschade, toxicose en complicaties, milde en ernstige longontsteking onderscheiden, niet ingewikkeld en gecompliceerd. Complicaties van longontsteking kunnen een infectieus-toxische shock zijn met de ontwikkeling van meervoudig orgaanfalen, vernietiging van het pulmonale parenchym (bullae, abcessen), betrokkenheid van het borstvlies bij de ontwikkeling van pleuritis, empyeem, pneumothorax, het optreden van mediastinitis, enz..

De meest voorkomende veroorzakers van longontsteking bij kinderen en adolescenten zijn Streptococcus pneumoniae (in 20-60% van de gevallen); Mycoplasma pneumoniae (in 5-50% van de gevallen); Chlamydia pneumoniae (in 5-15% van de gevallen); Chlamydia trachomatis (in 3–10% van de gevallen); Haemophilus influenzae (in 3–10% van de gevallen); Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, enz.) (In 3-10% van de gevallen); Staphylococcus aureus (in 3–10% van de gevallen); Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella burneti, etc. (zelden). Opgemerkt moet worden dat de etiologie van longontsteking bij kinderen en adolescenten nauw verband houdt met de leeftijd van het kind / 7–10 /.

In de eerste zes levensmaanden is de etiologische rol van pneumokokken en hemofiele bacil niet significant, omdat antilichamen van deze ziekteverwekkers worden in utero van de moeder overgedragen. Op deze leeftijd spelen E. coli, K. pneumoniae en S. aureus als oorzaak van longontsteking een leidende rol. Ze veroorzaken de ernstigste vormen van de ziekte bij kinderen, gecompliceerd door de ontwikkeling van infectieuze toxische shock en vernietiging van de longen. Een andere groep longontsteking op deze leeftijd is longontsteking veroorzaakt door atypische pathogenen, voornamelijk C. trachomatis, waarvan de infectie intranataal / antenataal (zelden) of in de eerste levensdagen bij de moeder optreedt. Infectie met P. carinii, vooral premature baby's, is ook mogelijk..

Vanaf 6 maanden tot 6-7 jaar inclusief longontsteking wordt S. pneumoniae voornamelijk veroorzaakt, goed voor tot 60% van alle gevallen van longontsteking. Vaak wordt ook capsuleless hemofiele bacil gezaaid. H. influenzae type b wordt minder vaak gedetecteerd, in 7-10% van de gevallen, en veroorzaakt gewoonlijk ernstige longontsteking, gecompliceerd door longvernietiging en pleuritis.

Ziekten veroorzaakt door S. aureus en S. pyogenis compliceren gewoonlijk ernstige virale infecties zoals influenza, waterpokken, mazelen en herpesinfectie en komen niet vaker voor dan 2-3%. Longontsteking veroorzaakt door atypische pathogenen bij kinderen van deze leeftijd is voornamelijk te wijten aan M. pneumoniae en C. pneumoniae. Opgemerkt moet worden dat de rol van M. pneumoniae als oorzaak van longontsteking bij kinderen de afgelopen jaren duidelijk is toegenomen. Kortom, mycoplasma-infectie begint te worden gediagnosticeerd in het tweede of derde levensjaar. C. pneumoniae, de oorzaak van longontsteking, wordt voornamelijk na vijf jaar ontdekt.

Virussen kunnen een onafhankelijke oorzaak van de ziekte zijn of virus-bacteriële associaties veroorzaken. Het respiratoir syntiaal (MS) virus, dat voorkomt in ongeveer de helft van de gevallen van een ziekte van virale en virale bacteriële aard, is van het grootste belang; in een kwart van de gevallen is de oorzaak van de ziekte para-influenza-virussen van type 3 en 1. Influenza A- en B-virussen en adenovirussen spelen een kleine rol. Rhinovirussen, enterovirussen, coronavirussen worden zelden gedetecteerd. Longontsteking veroorzaakt door mazelen, rubella en waterpokkenvirussen is ook beschreven. Er moet worden benadrukt dat, naast onafhankelijke etiologische betekenis, respiratoire virale infectie bij kinderen in de vroege en voorschoolse leeftijd praktisch een onmisbare achtergrond is voor de ontwikkeling van bacteriële ontsteking.

De etiologie van longontsteking bij kinderen ouder dan zeven jaar verschilt praktisch niet van die bij volwassenen. Meestal wordt longontsteking veroorzaakt door S. pneumoniae (tot 35-40% van de gevallen), M. pneumoniae (23-44% van alle gevallen), C. pneumoniae (15-30% van de gevallen). H. influenzae type b en pathogenen zoals Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, etc.). S. aureus praktisch niet detecteerbaar.

Het is vooral vermeldenswaard over longontsteking bij immuungecompromitteerde patiënten / 12 /. Bij kinderen met primaire cellulaire immunodeficiënties, met hiv geïnfecteerde patiënten en kinderen met aids wordt longontsteking vaak veroorzaakt door P. carinii en schimmels van het geslacht Candida, evenals door M. avium-intracellare en cytomegalovirus. Bij humorale immunodeficiënties wordt longontsteking vaak veroorzaakt door S. pneumoniae, evenals stafylokokken en enterobacteriën, met neutropenie - gramnegatieve enterobacteriën en schimmels (tabel 1).

Etiologie van longontsteking bij immuungecompromitteerde patiënten

PatiëntgroepenZiekmakend
Patiënten met primaire cellulaire immunodeficiëntiePneumocysten
Champignons van het geslacht Candida
Patiënten met primaire humorale immunodeficiëntiePneumococcus
Staphylococci
Enterobacteriën
Patiënten met verworven immunodeficiëntie (HIV-geïnfecteerd, AIDS-patiënten)Pneumocysten
Cytomegalovirussen
Mycobacterium tuberculosis
Herpes-virussen
Champignons van het geslacht Candida
Patiënten met neutropenieGram-negatieve enterobacteriën
Schimmels van het geslacht Candida, Aspergillus, Fusarium

Bij de ontwikkeling van longontsteking bij kinderen en adolescenten zijn twee belangrijke manieren van infectie belangrijk: aspiratie van de secretie van de orofarynx en inademing van een aerosol die micro-organismen bevat. Microaspiratie van de orofarynxafscheiding bij kinderen is van het grootste belang. Van groter belang in de mechanismen van microaspiratie is obstructie van de luchtwegen, vooral in aanwezigheid van bronchiaal obstructief syndroom, dat zo vaak voorkomt bij kinderen in de vroege en voorschoolse leeftijd. Aspiratie van een groot deel van de inhoud van de bovenste luchtwegen en / of maag is kenmerkend voor pasgeborenen en kinderen in de eerste levensmaanden en vindt plaats tijdens het voeden en / of braken en tijdens regurgitatie.

Wanneer microaspiratie / aspiratie of inademing van een aerosol die micro-organismen bevat plaatsvindt tegen de achtergrond van een schending van de mechanismen van niet-specifieke weerstand van het lichaam van het kind, bijvoorbeeld tijdens acute respiratoire virale infecties, de meest gunstige voorwaarden voor de ontwikkeling van longontsteking.

De klinische manifestaties van longontsteking zijn kortademigheid, hoesten, koorts, zwakte, verminderde algemene toestand van het kind en symptomen van intoxicatie. Daarom moet de diagnose longontsteking worden aangenomen als het kind hoest en / of kortademigheid heeft met een ademhalingsfrequentie van meer dan 60 per minuut voor kinderen onder de drie maanden, meer dan 50 per minuut voor kinderen onder de één jaar, meer dan 40 per minuut voor kinderen onder de vijf jaar, vooral in combinatie met het terugtrekken van borstkas en met koorts van meer dan 38 ° C gedurende drie dagen of langer / 12 /.

Tijdens een lichamelijk onderzoek wordt speciale aandacht besteed aan het identificeren van de volgende symptomen:

● verkorting (doven) van percussiegeluid over het getroffen gebied van de long;

● lokale bronchiale ademhaling, sonore relletjes met kleine belletjes of inspiratoire crepitus tijdens auscultatie;

● verhoogde bronchofonie en trillen van de stem (bij oudere kinderen en adolescenten).

Percussie en auscultatoire veranderingen in de longen, namelijk verkorting van het percussiegeluid, verzwakking of, omgekeerd, het ontstaan ​​van bronchiale ademhaling, crepitus of kleine borrelende rales in de longen, worden bepaald in 50-70% van de gevallen / 8, 12, 13 /. Er moet echter aan worden herinnerd dat deze manifestaties in de vroege kinderjaren, vooral bij kinderen van de eerste levensmaanden, typisch zijn voor bijna elke acute luchtweginfectie en dat fysieke veranderingen in de longen met longontsteking in de meeste gevallen (met uitzondering van lobaire longontsteking) praktisch niet te onderscheiden zijn van fysieke veranderingen met bronchiolitis en bronchitis. In de meeste gevallen hangt de ernst van klinische symptomen af ​​van vele factoren, waaronder de ernst van de ziekte, de prevalentie van het proces, de leeftijd van het kind, de aanwezigheid van bijkomende ziekten, enz. Opgemerkt moet worden dat bij ongeveer 15-25% van de zieke kinderen lichamelijke symptomen en hoesten mogelijk afwezig zijn..

De "gouden standaard" voor de diagnose van longontsteking is röntgenfoto van de borst. De volgende criteria worden geëvalueerd, die ook de ernst van de ziekte aangeven en helpen bij de selectie van antibioticatherapie:

● omvang van longinfiltratie en de prevalentie ervan;

● de aanwezigheid of afwezigheid van pleurale effusie;

● de aan- of afwezigheid van vernietiging van het pulmonale parenchym.

Vervolgens is er, met een duidelijk positieve dynamiek van de klinische manifestaties van longontsteking, geen controle-radiografie nodig, zowel tijdens ontslag uit het ziekenhuis als tijdens behandeling thuis. Het wordt aanbevolen om de controleradiografie niet eerder dan 4-5 weken na het begin van de ziekte uit te voeren. Een röntgenonderzoek naar dynamica in de acute periode van de ziekte wordt alleen uitgevoerd in aanwezigheid van progressie van symptomen van longschade of met tekenen van vernietiging en / of pleura-betrokkenheid bij het ontstekingsproces. In het geval van een gecompliceerd beloop van longontsteking wordt ook verplichte radiologische controle uitgevoerd voordat de patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen.

Bij alle patiënten met verdenking op longontsteking moet een perifeer bloedonderzoek worden uitgevoerd. Leukocytose> 10–12 · 10 9 / L en steekverschuiving> 10% duiden op een hoge kans op bacteriële infectie, en leukopenie 9 / L of leukocytose> 25 · 10 9 / L zijn ongunstige prognostische tekenen van het beloop van longontsteking.

De radiologische en klinische en laboratoriumcriteria voor de diagnose van longontsteking zijn dus de aanwezigheid van veranderingen van infiltratieve aard op de röntgenfoto in combinatie met ten minste twee van de volgende klinische en laboratoriumtekens:

● acuut koortsig begin van de ziekte (lichaamstemperatuur> 38 ° C);

● auscultatoire tekenen van longontsteking;

● leukocytose> 10–12 · 10 9 / l en / of steekverschuiving> 10%.

Een biochemische bloedtest is een standaardmethode voor het onderzoeken van kinderen en jongeren met ernstige longontsteking die ziekenhuisopname nodig hebben. De activiteit van leverenzymen, het niveau van creatinine en ureum, elektrolyten in het bloed worden bepaald. De zuur-base conditie van het bloed is ook een standaardmethode voor het onderzoeken van kinderen en adolescenten met ernstige longontsteking. Longoximetrie bij jonge kinderen.

De etiologische diagnose wordt voornamelijk gesteld bij ernstige longontsteking. Er wordt bloedkweek uitgevoerd, wat een positief resultaat geeft in 10-40% van de gevallen / 14 /. Microbiologisch onderzoek van sputum in de kindergeneeskunde wordt niet veel gebruikt vanwege de technische moeilijkheden bij het verzamelen van sputum in de eerste 7-10 levensjaren. In het geval van bronchoscopie worden aspiraten uit de nasofarynx, tracheostomie en endotracheale buis onderworpen aan microbiologisch onderzoek. Zaaien van punctie pleurale inhoud is ook mogelijk..

Serologische onderzoeksmethoden worden ook gebruikt om de etiologie van de ziekte te verduidelijken. De toename van titers van specifieke antilichamen in gepaarde sera die in de acute periode en tijdens de herstelperiode zijn ingenomen, kan wijzen op mycoplasma of chlamydiale etiologie van longontsteking. Betrouwbaar zijn methoden voor het detecteren van antigenen door middel van latexagglutinatiemethoden, tegen immuno-elektroforese, ELISA, PCR, enz. Al deze methoden hebben echter geen invloed op de keuze van behandelingstactieken en hebben alleen epidemiologische betekenis.

Door de aanbevelingen van de American Thoracic Society / 15 / over de diagnose van longontsteking aan te passen aan de kenmerken van de kindertijd en adolescentie, kunnen we de volgende hoofdpunten formuleren:

● er moet een diagnose van longontsteking worden gesteld wanneer een kind of adolescent acute hoest en / of kortademigheid heeft, vooral in combinatie met koorts en / of overeenkomstige auscultatoire veranderingen in de longen en symptomen van intoxicatie;

● het diagnosecriterium is de aanwezigheid van karakteristieke veranderingen van infiltratieve aard in de longen op thoraxfoto's;

● een aanname van de diagnose 'longontsteking', en nog meer de klinische en radiologische rechtvaardiging ervan, is een indicatie voor de onmiddellijke toediening van de eerste dosis van een antibioticum en het bepalen van de plaats van behandeling van de patiënt;

● pas na de start van de antibioticatherapie en het bepalen van de plaats van behandeling moet de nadruk liggen op etiologische diagnose.

De noodzaak van een differentiële diagnose van longontsteking komt alleen voor in complexe gevallen. Gebruik vervolgens computertomografie, die een tweemaal zo hoge gevoeligheid heeft bij het identificeren van foci van infiltratie in de onderste en bovenste lobben van de longen, fibrobronchoscopie en andere instrumentele technieken.

De differentiële diagnose van longontsteking bij kinderen en adolescenten hangt nauw samen met de leeftijd van het kind, omdat bepaald door de kenmerken en aard van longpathologie in verschillende leeftijdsperioden. Zo ontstaat bij zuigelingen de behoefte aan een differentiële diagnose bij ziekten die moeilijk te reageren zijn op standaardbehandeling. In deze gevallen moet eraan worden herinnerd dat longontsteking in de eerste plaats een andere pathologie kan compliceren. Ten tweede kan de kliniek van ademhalingsfalen worden veroorzaakt door aandoeningen zoals aspiratie, een vreemd lichaam in de bronchiën, niet eerder gediagnosticeerde tracheo-oesofageale fistels, gastro-oesofageale reflux, longmisvormingen (lobair emfyseem, coloboom), hart- en grote bloedvaten, cystische fibrose en tekort aan α-antilichamen.

Bij kinderen van het tweede of derde levensjaar en ouder, met moeilijk te behandelen longontsteking, Cartagener-syndroom, hemosiderose van de longen, niet-specifieke alveolitis en selectieve IgA-immunodeficiëntie moeten worden uitgesloten. De differentiële diagnose op deze leeftijd is gebaseerd op het gebruik van endoscopisch onderzoek van de luchtpijp en bronchiën, longscintigrafie, angiografie, zweet en andere tests voor cystische fibrose, bepaling van concentratie α1-antitrypsin en anderen.

In alle leeftijdsgroepen moet de diagnose van longtuberculose worden uitgesloten..

Bij patiënten met ernstige immuundefecten met kortademigheid en focale-infiltratieve veranderingen op de röntgenfoto van de longen, is het noodzakelijk om de betrokkenheid van de longen bij het belangrijkste pathologische proces uit te sluiten (bijvoorbeeld bij systemische aandoeningen van het bindweefsel), evenals de gevolgen van de therapie (medicijnschade aan de longen, stralingspneumonitis, enz..).

Behandeling van longontsteking begint met het bepalen van de plaats van behandeling en het voorschrijven van antibiotische therapie aan de patiënt, inclusief met vermoedelijke longontsteking.

Indicaties voor ziekenhuisopname voor longontsteking bij kinderen en adolescenten zijn de ernst van de ziekte en de aanwezigheid van risicofactoren voor het ongunstige beloop van de ziekte (modificerende risicofactoren). Indicatoren voor de ernst van de ziekte zijn onder meer:

● de leeftijd van het kind is minder dan twee maanden, ongeacht de ernst en de prevalentie van het proces;

● de leeftijd van het kind tot drie jaar met het lobaire karakter van longschade;

● schade aan twee of meer lobben van de longen (ongeacht leeftijd);

● de aanwezigheid van pleurale effusie (ongeacht leeftijd).

Wijzigen van risicofactoren zijn onder meer:

● intra-uteriene infectie bij kinderen van het eerste levensjaar;

● ondervoeding 2-3 graden;

● aangeboren afwijkingen, vooral aangeboren afwijkingen van het hart en grote bloedvaten;

● chronische longaandoeningen (waaronder bronchopulmonale dysplasie, bronchiale astma), cardiovasculair systeem, nieren (nefritis), hematologische ziekten;

● de onmogelijkheid van adequate zorg en de implementatie van alle medische voorschriften thuis (sociaal achtergestelde gezinnen, slechte sociale en levensomstandigheden, waaronder slaapzalen, vluchtelingennederzettingen, intern ontheemden, enz., Religieuze opvattingen van ouders, enz. ) en andere modificerende factoren van het sociaal plan.

Een indicatie voor ziekenhuisopname op de intensive care (ICU), ongeacht of er al dan niet veranderende risicofactoren bij het kind zijn, is een vermoeden van longontsteking bij aanwezigheid van de volgende symptomen:

● kortademigheid meer dan 80 ademhalingen per minuut voor kinderen van het eerste levensjaar en meer dan 60 ademhalingen per minuut voor kinderen ouder dan een jaar;

● terugtrekking van de halsfossa tijdens het ademen;

● kreunende ademhaling, verstoring van het ademhalingsritme (apneu, hijg);

● tekenen van acuut cardiovasculair falen;

● non-stop hyperthermie of progressieve hypothermie;

● verminderd bewustzijn, convulsies.

Een indicatie voor ziekenhuisopname op de chirurgische afdeling of afdeling met de mogelijkheid om adequate chirurgische zorg te verlenen is de ontwikkeling van longcomplicaties (synpneumonische pleuritis, metapneumonische pleuritis, empyeem, longvernietiging, etc.). Er moet worden benadrukt dat de aard van longcomplicaties in een bepaalde relatie staat met de etiologie van het proces. Metapneumonische pleuritis is dus typischer voor pneumokokken etiologie van de ziekte, en pleuraal empyeem voor stafylokokken en klebsiellose; de vernietiging van het pulmonale parenchym zonder de vorming van bullas is voor hemofiele infectie en de vorming van stieren is voor stafylokokken (er is echter geen directe correlatie tussen het klinische en radiologische beeld en de etiologische factor).

Empirische antibioticatherapie, die onmiddellijk werd gestart met de vastgestelde diagnose van longontsteking of als vermoed wordt dat het een ernstige aandoening van het kind heeft, is de belangrijkste methode voor de behandeling van longontsteking / 5, 7, 8, 12 /. Het empirische voorschrift van antibacteriële middelen bepaalt het belang van de kennis van de arts over de etiologie van longontsteking op verschillende leeftijden..

Een indicatie voor de vervanging van het antibioticum / antibiotica is het ontbreken van een klinisch effect gedurende 36-72 uur, evenals het ontstaan ​​van bijwerkingen. De criteria voor het uitblijven van effect zijn de volgende symptomen: behoud van lichaamstemperatuur boven 38 ° C en / of verslechtering van de toestand van het kind, en / of toename van veranderingen in de longen of in de pleuraholte; met chlamydiale en pneumocystic pneumonia - een toename van kortademigheid en hypoxemie.

Als er risicofactoren zijn voor een ongunstige prognose, wordt de behandeling van longontsteking uitgevoerd volgens het de-escalatieprincipe, d.w.z. begint met antibiotica met een potentieel breed werkingsspectrum, gevolgd door een overgang naar een smaller spectrum van antibacteriële geneesmiddelen.

De etiologie van longontsteking bij kinderen van de eerste zes levensmaanden maakt remmer-beschermd amoxicilline (amoxicilline + clavulanaat) of cefalosporine van de 1e - 2e generatie (cefuroxim of cefazolin) de favoriete medicijnen voor milde longontsteking en cefalosporines van de 3e - 4e generatie (ceftriaxon, ceftalaxon) etc.) als monotherapie of in combinatie met aminoglycosiden.

Bij longontsteking bij een kind jonger dan zes maanden met normale of subfebrile temperatuur, vooral in aanwezigheid van het obstructieve syndroom en indicaties van vaginale chlamydia bij de moeder, kan worden aangenomen dat pneumonie als gevolg van C. trachomatis. In deze gevallen is het raadzaam om het kind onmiddellijk een macrolide-antibioticum (azithromycine, roxithromycine of spiramycine) toe te wijzen.

Bij premature baby's moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van longontsteking veroorzaakt door P. carinii. Als pneumocystose wordt vermoed, krijgen kinderen gelijktijdig met antibiotica co-trimoxazol voorgeschreven en als pneumocystic etiology van pneumonie wordt bevestigd, blijft alleen co-trimoxazol over, dat het kind gedurende ten minste drie weken krijgt.

Bij longontsteking, verergerd door de aanwezigheid van modificerende risicofactoren of met een hoog risico op een nadelig resultaat, zijn de gekozen geneesmiddelen remmer-beschermde amoxicilline in combinatie met aminoglycosiden of generatie III - IV cefalosporines - ceftriaxon, cefotaxime, cefepime in monotherapie-modus of in combinatie met aminoglycosiden ziekten carbapenems (imipenem vanaf de eerste levensmaand, imipenem en meropinem vanaf de tweede levensmaand). Als een stafylokokken-etiologie van de ziekte wordt vermoed of gediagnosticeerd, is linezolid of vancomycine geïndiceerd, afhankelijk van de ernst van de ziekte, alleen of in combinatie met aminoglycosiden.

Alternatieve geneesmiddelen, vooral in het geval van ontwikkeling van destructieve processen in de longen, zijn linezolid, vancomycine, carbapenems (tabel 2).

De keuze van antibacteriële geneesmiddelen bij kinderen van de eerste zes maanden van hun leven met longontsteking

Vorm van longontstekingDrugs naar keuzeAlternatieve therapie
Milde typische longontstekingAmoxicilline + clavulaanzuur of cefalosporines van de tweede generatieCefalosporines van de tweede en derde generatie bij monotherapie
Ernstige typische longontstekingAmoxicilline + clavulaanzuur in combinatie met aminoglycoside
of
Cefalosporines van de 3e of 4e generatie als monotherapie of in combinatie met aminoglycosiden
Linezolid of vancomycine bij monotherapie of in combinatie met aminoglycosiden
Carbapenems
Carbapenems
Vancomycine
Linezolid
Atypische longontstekingMacrolide-antibioticum
Co-trimoxazol
-

Op de leeftijd van 6-7 maanden tot 6-7 jaar worden 3 groepen patiënten onderscheiden bij het kiezen van een antibacteriële therapie:

● patiënten met milde longontsteking, zonder wijziging van risicofactoren of met wijziging van risicofactoren van een sociaal plan;

● patiënten met ernstige longontsteking en patiënten met modificerende risicofactoren die de prognose van de ziekte verergeren;

● patiënten met ernstige longontsteking met een hoog risico op nadelige gevolgen.

Patiënten van de eerste groep - met milde longontsteking en zonder wijziging van risicofactoren - de meest geschikte benoeming van antibacteriële geneesmiddelen binnenin. Voor dit doel kan amoxicilline, amoxicilline + clavulaanzuur of cefalosporine II generatie cefuroximaxetil worden gebruikt. Maar in sommige gevallen (gebrek aan vertrouwen in het nakomen van afspraken, een tamelijk ernstige toestand van het kind wanneer de ouders ziekenhuisopname weigeren en andere soortgelijke situaties), is een stapsgewijze therapiemethode gerechtvaardigd wanneer de behandeling parenteraal wordt uitgevoerd in de eerste 2-3 dagen en vervolgens wanneer de toestand van de patiënt verbetert of stabiliseert hetzelfde antibioticum wordt oraal voorgeschreven. Voor dit doel kan amoxicilline + clavulaanzuur worden gebruikt, maar het wordt intraveneus toegediend, wat thuis moeilijk is. Daarom worden cefuroxim intramusculair en cefuroxim axetil binnen vaker gebruikt.

Naast bètalactams kan de behandeling worden uitgevoerd met macroliden. Maar gezien de etiologische betekenis van hemofiele bacil (tot 7–10%) bij kinderen van deze leeftijdsgroep, is uit een breed scala aan macrolide-antibiotica alleen azithromycine, dat een effect heeft op H. Influenzae, het favoriete medicijn voor het starten van empirische therapie. Andere macrolidegeneesmiddelen zijn alternatieve geneesmiddelen voor intolerantie voor bètalactamantibiotica of voor hun ondoeltreffendheid in geval van longontsteking veroorzaakt door atypische pathogenen - M. pneumoniae, C. pneumoniae, wat op deze leeftijd vrij zeldzaam is. Bovendien, met de ineffectiviteit van favoriete medicijnen voor een alternatief doel, worden cefalosporines van de III-generatie gebruikt.

Patiënten van de tweede groep - ernstige longontsteking en longontsteking met de aanwezigheid van modificerende risicofactoren (behalve sociale) - krijgen parenterale toediening van antibiotica of het gebruik van een stapsgewijze toedieningsmethode. De gekozen medicijnen, afhankelijk van de ernst en de prevalentie van het proces, de aard van de modificerende factor zijn amoxicilline + clavulaanzuur, cefuroxim of ceftriaxon, cefotaxime. Alternatieve geneesmiddelen voor de ineffectiviteit van het starten van therapie zijn cefalosporines van de III- of IV-generatie, waaronder in combinatie met aminoglycosiden; carbapenems. Macroliden in deze groep worden zelden gebruikt..

Patiënten met een hoog risico op een nadelig resultaat, ernstige etterende-destructieve complicaties, wordt de aanstelling van antibacteriële therapie volgens het de-escalatieprincipe getoond, waarbij het gebruik van linezolid alleen of in combinatie met een aminoglycoside of een combinatie van een glycopeptide met een aminoglycoside of cefalosporine van de IV-generatie als startmedicijn wordt gebruikt. Een alternatieve therapie is de toediening van carbapenems (tabel 3).

De keuze van antibacteriële geneesmiddelen voor de behandeling van longontsteking bij kinderen (leeftijd van 6-7 maanden tot 6-7 jaar)

Vorm van longontstekingGeneesmiddel van keuzeAlternatieve therapie
Milde longontstekingAmoxicilline
Amoxicilline + clavulaanzuur
Cefuroximaxetil
Azithromycin
Cefalosporines van de derde generatie
Macroliden, behalve azithromycine
Ernstige longontsteking en longontsteking met modificerende risicofactorenAmoxicilline + clavulaanzuur
Cefuroxim of ceftriaxon, cefotaxime
Cefalosporines van de III- of IV-generatie alleen of in combinatie met een aminoglycoside
Carbapenems
Ernstige longontsteking met een hoog risico op nadelige gevolgenLinezolid alleen of
in combinatie met aminoglycoside
Vancomycine alleen of in combinatie met aminoglycoside
Cefepime alleen of in combinatie met aminoglycoside
Carbapenems

Bij het kiezen van antibacteriële geneesmiddelen voor longontsteking bij kinderen ouder dan 6-7 jaar en adolescenten worden 2 groepen patiënten onderscheiden:

● met milde longontsteking;

● met ernstige longontsteking waarvoor ziekenhuisopname vereist is, of met longontsteking bij een kind of adolescent met veranderende risicofactoren.

De antibiotica bij uitstek voor de eerste groep patiënten (met milde longontsteking) zijn amoxicilline en amoxicilline + clavulaanzuur of macroliden. Alternatieve antibiotica zijn cefuroximaxetil of doxycycline of macroliden, indien eerder voorgeschreven amoxicilline of amoxicilline + clavulaanzuur. De antibiotica bij uitstek voor patiënten van de tweede groep met ernstige longontsteking die ziekenhuisopname vereisen, of met longontsteking bij kinderen en adolescenten met veranderende risicofactoren, zijn amoxicilline + clavulaanzuur of cefalosporines van de tweede generatie. Alternatieve antibiotica zijn cefalosporines van de III- of IV-generatie. Macroliden verdienen de voorkeur vanwege intolerantie voor bètalactamantibiotica en voor longontsteking die vermoedelijk wordt veroorzaakt door M. pneumoniae en C. Pneumoniae (tabel 4).

De keuze van antibacteriële geneesmiddelen voor de behandeling van longontsteking bij kinderen en adolescenten (leeftijd van 6-7 tot 18 jaar)

Vorm van longontstekingGeneesmiddel van keuzeAlternatieve therapie
Milde longontstekingAmoxicilline
Amoxicilline + clavulaanzuur
Macroliden
Macroliden
Cefuroximaxetil
Doxycycline
Ernstige longontsteking, longontsteking bij kinderen en adolescenten met veranderende risicofactorenAmoxicilline + clavulaanzuur
Cefalosporins II generatie
Generatie van cefalosporines III of IV

Bij pneumonie bij immuungecompromitteerde patiënten wordt empirische therapie gestart met cefalosporines van de generatie III - IV of vancomycine in combinatie met aminoglycoside of linezolid in combinatie met aminoglycoside. Vervolgens, als de etiologie van de ziekte is opgehelderd, zetten ze de therapie voort, bijvoorbeeld als longontsteking wordt veroorzaakt door Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, enz.), S. aureus of S. pneumoniae, of co-trimoxazol (20 mg per 1) kg lichaamsgewicht volgens trimethoprim) als pneumocystose wordt gedetecteerd, of fluconazol voor candidiasis of amfotericine B voor andere mycosen. Als longontsteking wordt veroorzaakt door virale middelen, zoals cytomegalovirus, wordt ganciclovir voorgeschreven, als herpesvirus acyclovir wordt voorgeschreven, enz. (tabel 5).

De keuze van antibacteriële geneesmiddelen voor longontsteking bij immunodeficiënte patiënten

De aard van immunodeficiëntieEtiologie van longontstekingTherapieën
Primaire cellulaire immunodeficiëntieP. carinii
Champignons van het geslacht Candida
Co-trimoxazol 20 mg / kg lichaamsgewicht volgens trimethoprim
Fluconazol 10-12 mg / kg of amfotericine B in oplopende doses, beginnend bij 150 STUKS / kg en tot 500 of 1000 STUKS / kg
Primaire humorale immunodeficiëntieEnterobacteriën (K. pneumoniae, E. coli, etc.)
Stafylokokken (S. aureus, epidermidis, etc.)
Pneumokokken
Cefalosporines van de 3e of 4e generatie als monotherapie of in combinatie met aminoglycosiden
Linezolid of vancomycine bij monotherapie of in combinatie met aminoglycosiden
Amoxicilline + clavulaanzuur in monotherapie of in combinatie met aminoglycosiden
Verworven immunodeficiëntie (HIV-geïnfecteerd, AIDS-patiënten)Pneumocysten
Cytomegalovirussen
Mycobacterium tuberculosis
Herpes-virussen
Champignons van het geslacht Candida
Co-trimoxazol 20 mg / kg door trimethoprim
Ganciclovir
Rifampicine en andere behandelingen tegen tbc
Acyclovir
Fluconazol 10-12 mg / kg of amfotericine B in oplopende doses, beginnend bij 150 STUKS / kg en tot 500 of 1000 STUKS / kg
NeutropenieGram-negatieve enterobacteriën
Schimmels van het geslacht Candida, Aspergillus, Fusarium
Cefalosporines van de 3e of 4e generatie als monotherapie of in combinatie met aminoglycosiden
Amfotericine B in oplopende doses, beginnend bij 150 STUKS / kg en tot 500 of 1000 STUKS / kg

Tabel 6 toont de meest gebruikte antibiotica voor longontsteking, hun doses, routes en toedieningsfrequentie.

Doses van de meest gebruikte antibiotica, routes en frequentie van toediening

AntibioticaDosisWijze van toedieningVeelvoud van introductie
Penicilline en zijn derivaten
Benzylpenicilline100-150 duizend eenheden / kgV / m3-4 keer per dag
Ampicilline50-100 mg / kg. Kinderen ouder dan 12 jaar 2-4 g elke 6 uurV / m3-4 keer per dag
Amoxicilline25-50 mg / kg. Kinderen ouder dan 12 jaar 0,25-0,5 g elke 8 uurBinnen3 keer per dag
Amoxicilline + clavulaanzuur20-40 mg / kg (volgens amoxicilline). Kinderen ouder dan 12 jaar met milde longontsteking 0,5 g elke 8 uur of 1 g (amoxicilline) elke 12 uurBinnen2-3 keer per dag
Amoxicilline + clavulaanzuur30 mg / kg lichaamsgewicht (voor amoxicilline). Kinderen vanaf 12 jaar 1 g (amoxicilline) elke 8 of 6 uurIv2-3 keer per dag
Cefalosporins II generatie
Cefazolin60 mg / kg. Kinderen ouder dan 12 jaar 1-2 g elke 8 uurV / m3 keer per dag
Cefuroxim-natrium50-100 mg / kg. Kinderen ouder dan 12 jaar 0,75 - 1,5 g elke 8 uurV / m3 keer per dag
Cefuroximaxetil20-30 mg / kg. Kinderen ouder dan 12 jaar 0,25-0,5 g elke 12 uurBinnen2 maal per dag
Cefalosporines van de derde generatie
Cefotaxime50-100 mg / kg. Kinderen vanaf 12 jaar 2 g elke 8 uurI / O, I / O3 keer per dag
Ceftriaxon50-75 mg / kg. Kinderen ouder dan 12 jaar 1-2 g 1 keer per dagV / mEen keer per dag
Ceftazidime50-100 mg / kg. Kinderen vanaf 12 jaar 2 g elke 8 uurI / O, I / O2-3 keer per dag
4e generatie cefalosporines
Cefepim100-150 mg / kg. Kinderen ouder dan 12 jaar 1-2 g elke 12 uurIv3 keer per dag
Carbapenems
Imipenem30-60 mg / kg. Kinderen ouder dan 12 jaar 0,5 g elke 6 uurI / O, I / O4 keer per dag
Meropenem30-60 mg / kg. Kinderen vanaf 12 jaar 1 g elke 8 uurV / m3 keer per dag
Glycopeptiden
Vancomycine40 mg / kg. Kinderen vanaf 12 jaar 1 g elke 12 uurI / O, I / O3-4 keer per dag
Oxazolidinonen
Linezolid10 mg / kgV / m3 keer per dag
Aminoglycosiden
Gentamicin5 mg / kgI / O, I / O2 maal per dag
Amikacin15-30 mg / kgI / O, I / O2 maal per dag
Netilmicin5 mg / kgI / O, I / O2 maal per dag
Macroliden
Erytromycine40-50 mg / kg. Kinderen ouder dan 12 jaar 0,25-0,5 g elke 6 uurBinnen4 keer per dag
Spiramycin15 duizend eenheden / kg. Kinderen ouder dan 12 jaar 500 duizend eenheden elke 12 uurBinnen2 maal per dag
Roxithromycin5-8 mg / kg. Kinderen ouder dan 12 jaar 0,25-0,5 g elke 12 uurBinnen2 maal per dag
Azithromycin10 mg / kg op de eerste dag, daarna 5 mg / kg per dag gedurende 3-5 dagen. Kinderen ouder dan 12 jaar, 0,5 g eenmaal per dag elke dagBinnenEen keer per dag
Tetracyclines [* Tetracyclines worden alleen gebruikt bij kinderen ouder dan 8 jaar *]
Doxycycline5 mg / kg. Kinderen ouder dan 12 jaar 0,5–1 g elke 8–12 uurBinnen2 maal per dag
Doxycycline2,5 mg / kg. Kinderen ouder dan 12 jaar 0,25-0,5 g elke 12 uurIv2 maal per dag

De duur van de antibioticakuur hangt af van hun effectiviteit, de ernst van het proces, de aanwezigheid van complicaties van longontsteking en premorbide achtergrond van het kind. De gebruikelijke cursusduur is 6-10 dagen en duurt 2-3 dagen na een blijvend effect. Gecompliceerde en ernstige longontsteking vereisen gewoonlijk een antibioticakuur van 2-3 weken. Bij immunodeficiënte patiënten is het beloop van antibacteriële geneesmiddelen ten minste drie weken, maar kan langer duren.

Aanbevelingen voor de toediening van immunocorrectieve geneesmiddelen bij de behandeling van longontsteking staan ​​nog ter discussie. De meest bestudeerde zijn indicaties voor de benoeming van vers ingevroren plasma en immunoglobuline voor intraveneuze toediening. Ze worden weergegeven in de volgende gevallen:

● de leeftijd van kinderen jonger dan twee maanden;

● de aanwezigheid van veranderende risicofactoren, met uitzondering van sociale;

● hoog risico op nadelige gevolgen van longontsteking;

● gecompliceerde longontsteking, vooral destructief.

Immunoglobulinen voor intraveneuze toediening worden zo vroeg mogelijk voorgeschreven, binnen 1-2 dagen therapie. Ze worden toegediend in gebruikelijke therapeutische doses (van 500 tot 800 mg / kg), minstens 2-3 keer, dagelijks of om de dag. In dit geval is het wenselijk om een ​​verhoging van het IgG-gehalte in het bloed van de patiënt te bereiken van meer dan 800 mg%. Bij destructieve longontsteking is de toediening van immunoglobulinen die IgG en IgM bevatten aangewezen.

Bij de behandeling van longontsteking is voldoende hydratatie nodig. Maar er moet aan worden herinnerd dat vooral bij parenterale toediening van vocht hyperhydratatie gemakkelijk optreedt als gevolg van een verhoogde afgifte van antidiuretisch hormoon. Daarom verdient bij milde en ongecompliceerde longontsteking orale hydratatie in de vorm van sappen, thee, mineraalwater en het nemen van rehydraten de voorkeur..

Indicaties voor infusietherapie zijn de aanwezigheid van exsicose, collaps, microcirculatoire aandoeningen. Het infusievolume mag niet hoger zijn dan 20–30 ml / kg, behalve bij exicose, waar het 100–120 ml / kg kan bereiken, afhankelijk van de ernst van exicose.

Antitussieve therapie neemt een grote plaats in bij de behandeling van longontsteking, en is een van de belangrijkste richtingen van symptomatische therapie. Van de antitussiva zijn de favoriete medicijnen mucolytica, die de bronchiale secretie goed verdunnen door de structuur van het slijm te veranderen. Mucolytica worden oraal en bij inademing gedurende 3–7-10 dagen gebruikt. Dit zijn ambroxol, acetylcysteïne, bromhexine, carbocysteïne.

Een andere richting van symptomatische therapie is koortswerende, die wordt voorgeschreven voor koortsstuipen en metapneumonische pleuritis, vaak gecompliceerd door ernstige koorts. Momenteel is de lijst met koortswerende geneesmiddelen voor kinderen beperkt tot paracetamol en ibuprofen. Bij temperaturen boven 40 ° C wordt een lytisch mengsel gebruikt, dat een 2,5% -oplossing van chloorpromazine 0,5-1,0 ml en pipolfeenoplossing 0,5-1,0 ml bevat, een mengsel van i / m of iv wordt toegevoegd. In ernstige gevallen bevat het mengsel een 10% analgin-oplossing - 0,2 ml per 10 kg lichaamsgewicht.

Er werd gevonden dat stimulerende, herstellende en antihistaminetherapie de uitkomst en duur van de behandeling van longontsteking niet beïnvloeden.

Bij afwezigheid van positieve dynamiek van het proces binnen 3-5 (maximaal - 7) dagen therapie, langdurig beloop, resistentie tegen de therapie, is het noodzakelijk om de reikwijdte van het onderzoek uit te breiden, zowel wat betreft het identificeren van ongebruikelijke pathogenen (C. psittaci, Ps. Aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti), en in termen van het detecteren van andere longziekten.

Bij onjuiste en vroegtijdige behandeling van longontsteking is het uiterst zeldzaam en vooral bij kinderen met chronische longaandoeningen, zoals cystische fibrose of misvormingen, de vorming van segmentale of lobaire pneumosclerose en bronchiale misvormingen in het getroffen gebied.

Met een ongunstige uitkomst, zoals blijkt uit recent uitgevoerde coöperatieve onderzoeken, manifesteert longontsteking die in de vroege kinderjaren is opgelopen zich door aanhoudende pulmonale disfunctie en de vorming van chronische pulmonale pathologie op volwassen leeftijd / 16 /. De overgrote meerderheid van longontsteking bij kinderen is volledig genezen, hoewel dit proces 1-2 maanden duurt.

1. Gezondheid van kinderen in Rusland / Bewerkt door A.A. Baranova. - M., 1999. - S. 66–68, 116–120.

2. Infectieuze morbiditeit in de Russische Federatie voor januari-december 2001 / Epidemiol. Besmettelijk Bol. - M., 2002. - 3. - S. 64.

3. Cellulaire biologie van de longen in normale en pathologische omstandigheden: handen. voor artsen / Bewerkt door V.V. Erokhina, L.K. Romanova. - M.: Medicine, 2000. - 496 s.

4. Verslag over de gezondheidstoestand van kinderen in de Russische Federatie (gebaseerd op de resultaten van het volledig Russische medische onderzoek in 2002). - M: Ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie, 2003.- 46 p..

5. Antibacteriële therapie van longontsteking bij kinderen: een handleiding voor artsen / V.K. Tatochenko, E.V. Sereda, A.M. Fedorov et al. - M., 2001.

6. Sinopalnikov A.I., Strachunsky L.S., Sivaya O.V.... Klinische microbiologie en antimicrobiële chemotherapie. - 2001. - T. 3. - Nr. 4. - P. 355-370.

7. Rationele farmacotherapie van kinderziekten: handen. voor beoefenaars in 2 boeken / onder de algemene redactie van A.A. Baranova, N.N. Volodina, G.A. Samsyginoy. - M.: Litterra, 2007. - S. 451–168 (Rational Pharmacotherapy: Ser. Guide for Practitioners; Book 1).

8. Infecties van de luchtwegen bij jonge kinderen / Bewerkt door G.A. Samsyginoy. - M.: Miklosh, 2006. - S. 187-250.

9. Buckingham S.C. Incidentie en etiologieën van gecompliceerde pneumonische effusie bij kinderen 1996-2001 // Pediatr. Infecteren. Dis. J.- 2003.- 22.- 6.- P. 499-504.

10. Juven T., Mertsola J., Waris M. et al. Etiologie van door de gemeenschap verworven longontsteking bij 254 kinderen in het ziekenhuis // Pediatr. Infecteren. Dis. J.- 2000.- 19.- P. 293–296.

11. Henrickson K.J.... Seminars in pediatrische infectieziekten, 1998.- V. 9.- No. 3 (juli). - P. 217–233.

12. Technische basis voor aanbevelingen van de WHO voor de behandeling van kinderen met longontsteking. Document WHO / ARI / 91/20. Genève: WHO, 1991.

13. Tatochenko V.K., Samsygina G.A., Sinopalnikov A.I., Uchaykin V.F. Longontsteking // Pediatrische farmacologie. - 2006. - T. 3.- Nr. 3.- P. 38–46; Nr. 4. - S. 22-31.

14. Gendrel D. Pneumonies communautaires de l`enfant: etiologie et traitement // Arch. Pediatr.- 2002.- V. 9.- 3.- P. 288–289.

15. Richtlijnen voor het beheer van volwassen gemeenschappen - verworven infecties van de onderste luchtwegen. Comité voor Europese studie over door de Gemeenschap verworven longontsteking (ESOCAP) // Eur. Resp. J.- 1998.- 14.- 986–991.